Causes, symptômes et préventions de la grossesse extra-utérine
Dr. Holi Rajery - Linkedin
La grossesse extra-utérine (GEU) ou ectopique est une grossesse qui se développe hors de l’utérus, qui est le lieu naturel de la croissance du fœtus. Cette anomalie est très fréquente, c’est la première cause de mortalité maternelle durant les 3 premiers mois de grossesse dans le monde, notamment dans les pays où les femmes enceintes n’ont pas accès à un suivi médical adapté et efficace. Dans les pays développés, le nombre de GEU est en constante augmentation depuis plus de 10 ans, atteignant aujourd’hui 2% des grossesses. Il est la cause de 10% de taux de mortalité maternelle durant les 3 premiers mois de grossesse et fait partie des maladies mortelles comme la méningite à méningocoques.
Description générale
Après sa fécondation dans la trompe de Fallope, l’ovule se déplace naturellement vers l’utérus pour son développement.
Ce déplacement est parfois empêché quand la largeur de la trompe est restreinte, voire bouchée, pour lui donner un passage. L’ovule continue sa croissance sans atteindre l’utérus, c’est une grossesse ectopique.
Qu’est-ce qu’une grossesse ectopique ? Est-ce un cas fréquent et dangereux ?
Une grossesse est extra-utérine quand le fœtus grandit en dehors de l’endomètre qui entoure la cavité utérine, c’est-à-dire dans le col ou la corne de l’utérus, dans la trompe de Fallope, dans la cavité abdomino-pelvienne ou dans l’ovaire.
Une grossesse ectopique doit toujours être interrompue. En effet, le contenant de l’embryon se rompt généralement entre 6 et 16 semaines de grossesse, provoquant une hémorragie. Plus le fœtus est développé, plus l’hémorragie est rapide et le risque de décès augmente.
La GEU en quelques chiffres
Dans le monde, l’incidence de grossesse ectopique a diminué à partir de 1990 après une forte recrudescence dans les années 70 et 80.
Dans les pays développés pourtant, le nombre de cas ne cesse d’augmenter. La bonne nouvelle est que l’avancée en matière de système de diagnostic précoce et de traitement réduit peu à peu le nombre de décès maternel.
En France, 2 grossesses sur 100 sont ectopiques, représentant 15.000 grossesses par an.
96% des GEU sont des grossesses tubaires, c’est-à-dire que l’ovule fécondé se niche dans la trompe.
Quels sont les causes et les facteurs de risques ?
Le parcours de l’ovule fécondé dans la trompe peut être stoppé à cause :
- d’une altération, d’une blessure ou d’une anomalie de la forme tubaire qui réduit l’espace de passage de l’oeuf
- d’un déséquilibre hormonal
Dans certains cas, les causes ne sont pas identifiées.
Les facteurs de risques
Les situations suivantes augmentent les risques de grossesse extra-utérine :
- Les IST : quand elles ne sont pas bien traitées ou quand elles récidivent souvent, ces infections peuvent endommager les trompes, au point de les obstruer complètement. Le port de préservatif durant les rapports sexuels est préconisé pour les éviter.
- La PMA ou procréation médicalement assistée (fécondation in vitro, transfert intratubaire de gamètes) est responsable de 2% des cas. Il faut cependant remarquer que les femmes qui ont recours à cette opération sont en majorité celles qui ont des problèmes au niveau de leur organe : malformation ou déformation de l’utérus ou des trompes, endométriose, etc. Il est donc possible que ce soit ces anomalies qui provoquent les GEU.
- Antécédents de grossesse extra-utérine
- Ligature de trompe, port de stérilet ou autre chirurgie de la stérilité
- Curetages répétés ou salpingite
- Exposition in utero au DES
- Tabagisme
- L’âge peut aussi être un facteur déterminant, les risques sont plus élevés après 40 ans
Physiopathologie
Dans une grossesse normale, l’ovule fécondé arrive dans la cavité utérine après 4 jours et se loge dans l’endomètre 2 jours plus tard. Cette migration se déroule sans encombre quand les muscles et les cellules de la trompe effectuent correctement leurs activités et que le liquide tubaire coule sans difficulté.
Ce n’est pas le cas dans une GEU où l’œuf n’arrive pas dans l’utérus au 6e jour et se fixe à l’endroit où il se trouve. Cela peut être dans la trompe de Fallope, dans le col de l’utérus, dans l’ovaire, dans l’infundibulum, etc.
Les différentes formes de grossesses extra-utérines
Les GEU se présentent sous diverses formes selon leur localisation.
- Grossesse tubaire : quand l’œuf s’implante dans la trompe
- Grossesse péritonéale : quand l’œuf reste dans la cavité abdominale
- Grossesse ovarienne : quand l’œuf se pose sur un ovaire
Certaines grossesses se déroulent quand même dans l’utérus (intra-utérines), mais pas au bon endroit (dans l’endomètre).
- Grossesse cervicale : quand l’œuf se fixe dans le col de l’utérus
- Grossesse intramurale : quand l’œuf s’implante sur la paroi utérine
- Grossesse infundibulaire : quand l’œuf demeure dans l’infundibulum ou le pavillon
- Grossesse angulaire : quand l’œuf se greffe à l’embouchure de la trompe
- Grossesse ampullaire : quand l’œuf se loge dans l’ampoule tubaire
- Grossesse isthmique : quand l’œuf reste dans la partie étroite de la trompe
Symptomatologie
Les symptômes d’une grossesse ectopique varient selon le stade et l’état physiologique de la patiente. Ils peuvent être inexistants jusqu’à la rupture de la trompe.
Les signes normaux de grossesse peuvent se manifester :
- Nausée
- Absence de règle
- Seins sensibles
Ils ne donnent pas toujours l’alerte, mais incitent à effectuer les premières consultations gynécologiques qui permettent de détecter toute anomalie.
Certaines femmes peuvent ressentir des symptômes anormaux à partir de la 3e semaine :
- Douleurs abdominales qui se manifestent de diverses façons : crampes, douleurs sévères ou au contraire sourdes
- Saignements vaginaux
Des symptômes beaucoup plus alarmants indiquent que la trompe est rompue, donc le cas est extrêmement urgent :
- Douleurs abdominales soudaines et très fortes
- Douleurs intenses au col lors du toucher vaginal
- Une perte de sang rapide et très abondante qui peut entrainer un choc hémorragique
- Évanouissement, transpiration
- Baisse rapide de la tension artérielle
Diagnostic
Il est conseillé de toujours effectuer les tests dès les premiers signes de grossesse (test urinaire, test sanguin …) pour que la prise en charge soit précoce en cas d’anomalie.
S’il y a GEU, les prélèvements sanguins indiquent une trop lente augmentation ou même un faible taux de hCG (hormone gonadotropine chorionique). D’autres examens sont alors pratiqués pour confirmation.
L’échographie est un moyen efficace pour détecter l’endroit où le fœtus se situe. Dans une grossesse normale, il se place dans la cavité utérine. Dans une grossesse extra-utérine, une masse est constatée en dehors de la paroi endométriale, ainsi que la présence de sang dans les cavités abdomino-pelviennes.
Ces présences sont une fois de plus confirmées par un examen pelvien, notamment le toucher vaginal.
L’examen de l’utérus peut être complété par une laparoscopie à l’aide d’un tube à fibre optique fixé à une caméra.
Traitements
La grossesse extra-utérine peut entrainer la rupture de la trompe et provoquer une hémorragie rapide qui peut être mortelle. C’est donc une urgence médicale qui nécessite l’interruption de la grossesse.
Il existe essentiellement 2 catégories de traitement : médicamenteux et chirurgical.
a. Traitement médicamenteux : par méthotrexate
Le traitement se fait par une injection de méthotrexate, un médicament qui stoppe la reproduction des cellules et qui interrompt ainsi le développement de la grossesse. L’administration se fait par voie intramusculaire, généralement dans le postérieur.
Comme pour tout médicament à puissant effet, un test sanguin doit être effectué sur la patiente pour s’assurer qu’elle le supporte, notamment son foie et son rein.
Le personnel médical vérifie aussi l’état de la patiente après l’injection en cas d’éventuelles allergies au produit.
Le traitement par méthotrexate est à proscrire dans les cas suivants :
- femme allaitante
- hypersensibilité connue au méthotrexate (allergie)
- haut taux d’alcoolémie
- thrombopénie (taux de plaquettes dans le sang) basse < 50G/l
- insuffisance rénale
- insuffisance hépatique
b. Traitement chirurgical
Il y a 2 types de résection médicale.
- Par laparoscopie :
Il s’agit de très petites entailles dans le bas-ventre pour permettre à l’appareil de détection (caméra spéciale dotée de microscope) de localiser l’œuf afin que le médecin puisse le retirer. Il permet aussi de constater l’état de la trompe pour décider s’il faut ou non l’enlever.
- Par laparotomie :
C’est une incision abdominale de taille plus grande que celle de la laparoscopie. C’est un acte chirurgical radical qui consiste à réaliser l’ablation de la trompe de Fallope (salpingectomie) dans les situations d’urgence, c’est-à-dire la détérioration de la trompe et une grosse hémorragie.
La trompe peut être réparée et non retirée dans certaines situations, comme une grossesse interstitielle (quand l’œuf s’est logé dans la partie la plus étroite de la trompe).
c. Abstention thérapeutique
De rares patientes avec une grossesse extra-utérine ne reçoivent pas de traitement quand :
- Elles n’ont pas de symptômes comme les douleurs
- Elles n’ont pas de perte liquide ou de sang importante
- La grossesse est de petite taille ou n’évolue pas (< 1000 mUI/ml)
- Le taux des β-HCG plasmatiques baisse régulièrement
Un suivi strict est cependant recommandé pour pouvoir agir rapidement si des anomalies se présentent.
Suivi après traitement
Un repos est nécessaire pour reprendre rapidement des forces et renforcer l’immunité. Après l’arrêt de la grossesse, que ce soit par méthotrexate ou par résection, les patientes avec un Rhésus négatif reçoivent toujours un traitement médicamenteux par immunoglobulines Rho(D) dans cet objectif.
Quel que soit le traitement adopté, le personnel médical envoie un sms ou adresse un appel téléphonique à la patiente pour s’enquérir de son état quelques jours après la sortie de l’hôpital.
d. Après une chirurgie
Une consultation post-chirurgicale est programmée 3 à 4 semaines après l’opération. Le bain n’est conseillé qu’après une bonne cicatrisation de la plaie, soit environ après 1 mois.
Par ailleurs, le médecin prescrit des antalgiques contre les douleurs postopératoires et autres malaises (courbatures, mal de dos…).
Les constipations sont fréquentes après une opération et peuvent être douloureuses, c’est pourquoi le médecin propose de prendre des laxatifs et d’éviter de manger les aliments qui favorisent cet état (chocolat, riz, etc.)
Les personnes à risque de phlébite (caillot qui se forme dans une veine) et d’embolie pulmonaire prennent des anticoagulants, en suivant scrupuleusement les consignes médicales.
Une marche douce aide à éviter ces différents maux sans trop fatiguer le corps.
e. Après la méthotrexate
Des douleurs peuvent survenir après l’injection, signe que l’œuf est en train de partir ou que la trompe se fissure.
Un test sanguin est effectué chaque semaine pour vérifier que le taux d’hormone de grossesse diminue régulièrement jusqu’à disparaitre après 5 à 6 semaines. La menstruation revient à la normale après ce délai.
Peut-on retomber enceinte après une grossesse extra-utérine ?
Une grossesse est toujours possible si l’utérus n’a pas été retiré, s’il reste une trompe et un ovaire, mais les chances sont réduites et surtout les récidives sont à craindre. Une surveillance étroite de la grossesse est vitale pour détecter où se niche l’ovule fécondé.
Conséquences psychologiques
Une grossesse perdue est toujours une source de souffrance psychologique, voire psychique chez les femmes. En effet, en plus des douleurs physiques, elles font surtout face à un deuil, une période complexe à passer.
30 à 50% d’entre elles sont sujettes à une anxiété (peur de retomber enceinte, peur d’un nouvel échec…), plus de 12% tombent dans la dépression qui peut durer un trimestre entier et même au-delà.
D’autres encore présentent des syndromes de stress post-traumatiques qui se traduisent par des cauchemars, des retours d’images de ce qu’elles ont vécu ou de la fuite de l’entourage qui attend un bébé.
Le soutien des proches est essentiel durant cette longue période.la méningite à méningocoques
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