Dr. Holi Rajery - Linkedin
Chaque patient atteint d’une affection grave et incurable a le droit d’être accompagné dignement et sans douleur pour ses derniers jours. Dans le cadre des soins palliatifs, la mise en place d’une sédation profonde et continue est nécessaire jusqu’au décès. Elle est associée à une analgésie et doit être administrée continuellement pour que les personnes en fin de vie ne subissent aucune souffrance physique. Le traitement comprend les traitements médicamenteux analgésiques et les sédatifs utilisés pour une réponse aux douleurs intenses en phase terminale.
La nouvelle loi Leonetti votée en 2016 en faveur des patients en fin de vie a été mise en place. Elle autorise le recours à la sédation profonde, mais le débat sur l’euthanasie et l’autorisation du suicide assisté est toujours d’actualité.
Le monde médical utilise fréquemment le terme « sédation », qui englobe différents contextes tels que le soulagement de la douleur et des souffrances par l’analgésie, l’annulation de l’anxiété, la restauration d’un bon sommeil… On le confond souvent à l’euthanasie, à l’aide médicale à mourir et à l’assistance au suicide, ce qui n’est pas le cas.
En matière de médecine palliative, elle est désignée comme une pratique qui vise à réduire une situation jugée insupportable pour le mourant. A cet effet, elle consiste en l’utilisation de produits tels que les sédatifs, les anxiolytiques ou les analgésiques.
Il s’agit d’une technique capable de moduler l’effet souhaité d’une anesthésie. Elle entraine un coma léger réversible de la personne malade quand les médicaments ne sont plus administrés, quand les médecins ont décidé d’arrêter le traitement. Le patient se réveille du coma artificiel quand les soignants arrêtent la médication pour éviter tout acharnement thérapeutique. La dose à utiliser n’est pas létale et ne permet pas un coma profond, capable d’entrainer le patient dans la mort. Une anesthésie générale nécessite également une assistance respiratoire, sinon le malade succomberait asphyxié.
La sédation ne vise pas un coma profond et reste toujours réversible.
Dans cette optique, peu d’établissements spécialisés en soins palliatifs recourent à cette voie. Cependant, cette pratique a déjà tendance à être vulgarisée en fin de vie pour apaiser la souffrance. Prenons l’exemple de l’association de la prescription de midazolam et de la morphine à dose progressive et croissante, elle est même utilisée sans que des éléments cliniques puissent justifier leur utilisation.
Et pourtant, elle est indiquée chez les patients en fin de vie et est inscrite dans les directives anticipées pour qu’ils puissent mourir dans la dignité. Par exemple, elle est indiquée chez les malades souffrant de lymphangites carcinomateuses des poumons pour lever l’inconfort et la dyspnée majeure et angoissante. Elle peut être indiquée quand l’hydratation et la nutrition ne sont plus possibles.
Il faut considérer que la sédation représente une partie des soins palliatifs et des solutions instaurées pour soulager le patient. En 2009, la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs a fait une recommandation à ce qu’il y ait des éclaircissements pendant les débats et un guide pour les médecins dans leur travail.
Recommandations et mise en œuvre
Les consensus d’experts sur le choix des médicaments n’existent pas encore à ce jour. Le choix de la prescription des médicaments varie en fonction de la disponibilité des produits, des expériences et des habitudes professionnelles.
La plupart des recommandations des experts indique l’utilisation de benzodiazépines et particulièrement le midazolam. Les autres produits à effet sédatif sont nécessaires dans certains cas particuliers, tels que l’agitation ou la confusion mentale.
Les opiacés sont exclus du marché pour des raisons de pharmacodynamie mais également pour les distinguer de leur effet antalgique. Effectivement, la morphine et ses dérivés sont des analgésiques centraux, mais pas des sédatifs. Ils sont prescrits dans un but antalgique contre la douleur, mais n’arriveraient pas à endormir le patient.
Il faut retenir que le midazolam est le produit en fin de vie utilisé pour la sédation. Il peut être indiqué chez l’enfant, l’adulte, les personnes âgées qu’ils soient hospitalisés dans les établissements spécialisés en soins palliatifs ou à domicile. S’il s’avère inefficace, il est remplacé par un médicament ayant la même classe pharmaceutique que lui.
La mise en œuvre requiert quelques conditions. Il faut une formation et une organisation d’équipe compétente en la matière, ainsi qu’un avis médical complémentaire si indispensable. La prise de décision doit être discutée avec le patient qui peut exprimer sa volonté, en relation avec le soignant. Dans le cas où le patient n’est pas en état d’exprimer ses souhaits ou de prendre des décisions, il faut se référer aux directives anticipées éventuelles auprès d’une personne de confiance.
La mise en œuvre nécessite également quelques étapes, c’est le médecin qui prescrit le médicament et qui indique les soins adaptés à la personne en fin de vie. L’infirmier débute son administration en présence d’un corps médical, la surveillance est effectuée avec le médecin en charge et l’infirmier, jusqu’à ce que l’état du patient soit stable. Cela doit être évalué sans interruption, de manière régulière, les consignes doivent être écrites après la surveillance et l’évaluation, ainsi que les conduites à tenir.
Droits des malades
Les droits des malades existent en termes d’atténuation de la douleur physique. Les soins palliatifs par les professionnels sont introduits par la loi du 31 juillet 1991.
Le code de déontologie indique les soins pratiqués par le soignant, qu’ils soient effectués à domicile ou dans les institutions. Le code de la santé publique les définit également, il stipule que ces soins doivent viser à soulager la douleur, au maintien de la vie et à sauvegarder la dignité du patient, mais en aucun cas à abréger la vie.
La loi du 2 février 2016 va également en faveur des patients en fin de vie atteints de maladie grave et incurable. La loi donne une autorisation sur l’administration de la sédation, elle doit être mise en œuvre si la volonté du patient a été exprimée dans les directives anticipées.
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