Qu’est-ce que la Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante profonde ?

• Description générale
  • Les signes cliniques
  • Dépistage et diagnostic
  • Suivi après traitement
  • Préventions
  • La prévention des récidives pour les anciens patients

La Dermohypodermite (DHD) ou érysipèle est une infection cutanée qui touche le derme et l’hypoderme, elle est due à l’introduction de bactéries par une lésion sur la peau et peut être traitée par la prise d’antibiotiques.

Ces infections sont assez rares avec 0,3 à 7 cas sur 100 000 habitants dans le monde. En France, les statistiques indiquent près de 3 cas sur 100 000 habitants.

La Dermohypodermite Bactérienne est le plus souvent Non Nécrosante (DHBNN). Cependant, sans traitement précoce et adapté (par antibiothérapie et dans certains cas par chirurgie), elle risque d’évoluer en DHBN (Dermohypodermite Bactérienne Nécrosante) et devenir mortelle dans 6 à 40 % des cas. Nous abordons surtout le cas de la DHBN dans cet article.

Description générale

La dermohypodermite bactérienne nécrosante profonde (DHBN) est une maladie de la peau, aussi dangereuse que le cancer de la peau si elle n’est pas traitée, qui peut atteindre la surface superficielle, les tissus sous-cutanés jusqu’aux fascias et au tissu adipeux. Elle ne touche pas les muscles si le traitement se fait rapidement.

Définition

La DHBN-FN ou dermohypodermite bactérienne nécrosante fasciite nécrosante est une affection cutanée sévère provoquée par des bactéries, aussi bien aérobies qu’anaérobies, qui envahissent le derme, l’hypoderme et le fascia.

Les tissus du périnée et des membres sont les principales cibles de cette maladie. Ils deviennent alors boursouflés, chauds avec des inflammations, comme une cellulite sévère, visibles sur la peau. Ces manifestations s’accompagnent de grande douleur.

Comme son nom l’indique, cette affection se présente sous 2 formes cliniques :

• La dermohypodermite bactérienne nécrosante qui touche le fascia superficiel
• La fasciite nécrosante qui va jusque sous les membranes fibreuses et peut entrainer une myosite infectieuse.

Cette maladie est une urgence médicale et doit être prise en charge rapidement, car les chances de guérison dépendent de la rapidité du traitement. Elle entraine le décès dans 30% des cas.

Causes, fréquence et facteurs de risques

• La porte d’entrée de la DHBN

La dermohypodermite (DHD) apparaît sur une peau qui comporte une blessure dans 60 à 80% des cas. Même une très petite plaie peut servir de porte d’entrée aux microbes qui atteignent les couches profondes de la peau en provoquant une inflammation. La plaie peut être ouverte ou fermée, de tous les types :

• Piqûre d’insecte
• Bouton
• Mycoses de la peau
• Eczéma, psoriasis et toute autre manifestation de dermatose chronique
• Intertrigo
• Ulcère
• Lésion due à une opération
• Blessure d’accident
• Brûlure

• Gonflement veineux ou lymphatique

• L’agent qui pénètre par la porte

Le streptocoque est la bactérie qui cause à plus de 80% des cas la DHBN, notamment le streptocoque bêta hémolytique du groupe A et parfois des groupes B, C ou G.

Il entre par la plaie, atteint les couches cutanées profondes, dont le derme et l’hypoderme, puis touche les tissus.

Comme l’hémoculture n’est pas très efficace pour reconnaitre les germes, le personnel médical les recueille directement par aspiration avec une aiguille pour les observer.

• La fréquence selon les facteurs de risque

Une étude canadienne effectuée de 1991 à 1995 a donné des statistiques assez précises. Des facteurs généraux ont provoqué 62 % des cas, ils sont catégorisés comme suit :

• L’alcoolisme (18 %)
• La toxicomanie intraveineuse (9 %)
• Une maladie chronique autre que le diabète (30 %)
• Un diabète (30%)
• Une immunodépression (13 %), dont voici les meilleurs moyens pour la combattre

Certains facteurs locaux ont également été répertoriés :

• Une plaie sur la peau (49 %)
• Une opération chirurgicale (7 %)
• La varicelle (5 %)
• Dans une moindre mesure, mais à ne pas négliger : des interventions en esthétique telles qu’une injection de toxine botulique, une intervention au laser, une liposuccion, une blépharoplastie

D’autres facteurs ont aussi été trouvés par des recherches dans d’autres pays :

• Cancer de la peau ou autre
• Maladie/ insuffisance veineuse
• Cirrhose hépatique
• Lymphœdème chronique
• Insuffisance rénale chronique, dont voici un dossier complet
• Prise d’AINS ou d’AIS
• Obésité
• Antécédent de portage de SARM ou contage avec un patient porteur de SARM

La recherche a permis de constater que 34 % des patients étaient décédés à cause de facteurs aggravants : l’âge (plus de 60 ans), une hypotension ou une bactériémie.

Physiopathologie – mécanisme

La DHBN-FN est dite nécrosante à cause d’une obstruction des petits vaisseaux sous-cutanés qui entraîne une lésion hémorragique et une nécrose de la peau. Cette nécrose multiplie les agents anaérobies stricts d’origine inflammatoire. Le métabolisme anaérobie produit de l’hydrogène et de l’azote qui restent dans les tissus sous-cutanés, car ils sont insolubles, ce qui entraine la gangrène.

L’incubation de la maladie est de 6 à 72 heures.

Les premiers signes sont :

• Un brusque excès de fièvre souvent accompagnée de frisson
• D’intenses douleurs sur la partie tuméfiée et même aux alentours
• Durcissement autour de la lésion
• Agrandissement rapide de la plaie

Si la prise en charge ne se fait pas dans les heures qui suivent, les manifestations évoluent vers la nécrose.

Les différents types de DHBN

On peut distinguer 2 principaux types de DHBN-FN :

• DHBNFN de type I : provoquée par une infection polymicrobienne (composée de streptocoques du groupe A et d’une fusion de bactéries aérobies et anaérobies). Ces bactéries se propagent à partir d’une blessure superficielle, d’un ulcère ou d’un traumatisme vers le tissu sous-cutané par les vaisseaux sanguins. On trouve 2 sous-catégories de cette infection polymicrobienne :

1. DHBN périnéale (gangrène de Fournier) qui se manifeste avec des douleurs pelviennes, un érythème et une enflure au périnée. Les plaies peuvent même s’étendre vers les fesses, les cuisses ou le ventre en cas de diagnostic tardif
2. DHBN cerviofaciale qui se reconnait par un gonflement au plancher buccal, un gonflement de la partie sous-mandibulaire qui fait très mal, une production excessive de salive et de la difficulté à déglutir. Les lésions peuvent s’étendre vers le cou, jusqu’au-dessus de la clavicule

• DHBNFN de type II : due à une infection monomicrobienne (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) qui s’est introduite par les plaies d’une chirurgie, d’un traumatisme ou par l’usage d’aiguille pour se droguer, même chez une personne bien portante et sans autre antécédent médical. Ce type de bactérie produit souvent des toxines qui provoquent un choc toxique.

Les signes cliniques

Il ne faut jamais négliger les symptômes de la dermohypodermite bactérienne même s’ils ne se manifestent pas tous en même temps ou s’ils paraissent bénins. En effet, dans certains cas, l’évolution peut être rapide et se transformer en complication.

Ils peuvent être locaux (sur la partie concernée) et généraux (touchant tout le corps).

Les symptômes locaux sont :

• Perte de sensibilité de la peau
• Durcissement autour de l’œdème
• Douleur intense brusque, même sans manifestation visible sur la peau
• Purpura
• Abcès
• Nécrose cutanée à type d’escarre
• Érythème de plus en plus étendu malgré une antibiothérapie
• Aspect cyanique et pâleur de la peau
• Pas de saignement au test au bistouri
• Odeur nauséeuse de gaz
• Crépitation sous-cutanée à la palpation

Les symptômes généraux sont :

• Fièvre et frissons
• Hypothermie
• Hypotension
• Adénopathie satellite
• Choc septique
• Lymphangite
• Polypnée
• Oligurie
• Agitation, trouble mental
• Tachycardie
• Thrombose veineuse

Certains de ces signes indiquent la gravité de la maladie ainsi que l’engagement du pronostic vital et de la fonction du membre atteint.

Dépistage et diagnostic

La DHBN ou la FN (fasciite nécrosante) est difficile à détecter, car les premiers signes ressemblent à ceux de l’érysipèle non nécrosante. Certains signes peuvent cependant alerter :

• Symptômes généraux : sepsis, voire choc toxinique, douleur intense qui ne correspond pas à l’endroit atteint, incapacité du corps à fonctionner correctement…
• Symptômes locaux : durcissement dépassant l’érythème, tâches cyaniques, peau livide, crépitation sous-cutanée, escarre

Quand la DHB est nécrosante, ces signes locaux peuvent s’aggraver en quelques heures et ce, malgré un traitement par antibiotique.

Examen clinique

L’examen clinique n’est pas toujours efficace, car la manifestation de signes locaux précis comme le sepsis n’est présente que sur 30% des patients.

Les autres symptômes de complication se confondent souvent avec ceux d’autres maladies ou états déjà présents chez le patient : diabète, immunodépression, etc.

D’autres sont similaires à ceux d’une dermohypodermite bactérienne non nécrosante.

Cette consultation est cependant nécessaire pour déterminer qu’il s’agit bien d’une dermohypodermite et d’avancer dans d’autres examens pour avoir plus de précision.

Examen radiographique

Les examens doivent être effectués le plus tôt possible pour ne pas retarder les traitements. Les plus urgents sont :

• L’imagerie par résonance magnétique ou IRM pour voir si les muscles et les fascias superficiels et profonds sont atteints et s’il existe des signes de myosite et des abcès. Cette radiographie permet de définir la gravité de l’affection et de préciser la partie atteinte pour que le chirurgien puisse avoir aussi des gestes précis
• Une ponction-aspiration sous-cutanée faite à l’aiguille pour recueillir les bactéries et faire un examen bactériologique qui indiquera le type de germes et son évolution éventuelle

Dans le cas où certains examens n’ont pu être effectués rapidement, l’opération chirurgicale doit toujours être réalisée dès qu’une complication se manifeste.

Traitements et prise en charge

Les DHBN-FN peuvent être mortelles. Le pronostic vital dépend en grande partie de la précocité du diagnostic et des traitements, dont les principaux objectifs sont :

la prise d’antibiotiques à large spectre pour lutter le plus efficacement possible contre les bactéries streptococciques avant toute opération

• la réanimation du malade en état de choc septique
• le traitement en cas de trouble hémodynamique et d’anomalie des organes
• une opération chirurgicale pour limiter l’étendue de l’infection et de la nécrose
• la prévention contre le tétanos si besoin
• un traitement anticoagulant

Traitements médicamenteux

Les antibiotiques sont les principaux médicaments prescrits en cas de DHBN-FN. La prise en charge d’urgence recommande une antibiothérapie à large spectre. Le médecin effectue une autre consultation après 2 ou 3 jours pour voir s’il faut modifier ou renforcer le traitement.

L’antibiothérapie dure 2 à 3 semaines selon le cas.

Traitements chirurgicaux

La précocité de la prise en charge chirurgicale améliore grandement le pronostic de guérison. La chirurgie consiste à :

• Évacuer les liquides microbiens
• Enlever les tissus infectés et nécrosés et toutes autres charges microbiennes par exemple par excision

Cas particuliers :

• DHBN périnéale : si la zone anorectale est touchée, une colostomie d’une partie saine doit être effectuée
• DHBN cervicofaciale : si le médiastin est atteint, une thoracotomie est obligatoire

Dans les cas les plus graves, l’équipe médicale décide d’amputer le membre atteint.

Autres traitements

Une oxygénothérapie hyperbare est prescrite en cas de gangrène gazeuse clostridiennes.

Si le patient est atteint de choc streptococcique, le médecin peut décider d’administrer des immunoglobulines polyvalentes pour renforcer les anticorps.

Suivi après traitement

Le suivi est primordial après le traitement, particulièrement après une opération chirurgicale. Il faut :

• Effectuer les pansements tous les jours
• Souvent refaire de nouvelles interventions : évacuation des collections, excision, débridement de la plaie… pour assurer la suppression totale de tout germe néfaste

La salle d’opération doit être nettoyée, aseptisée et drainée après chaque opération.

Préventions

La meilleure prévention est l’hygiène, notamment celle de la peau.

Une blessure cutanée doit être nettoyée avec de l’eau et du savon, elle doit être recouverte d’un pansement stérile pour éviter l’introduction de bactéries.

Les plaies ouvertes peuvent être traitées avec de la vaseline pour empêcher la peau de se déshydrater. Cette pommade sert aussi de barrière mécanique à l’introduction des bactéries.

Par contre, les pommades antibiotiques ne sont pas conseillées sur les blessures non infectées, car elles risquent de développer une allergie ou une résistance à l’antibiotique.

La prévention des récidives pour les anciens patients

La DHB présente un risque de récidive de 30% en 3 ans et de 12% en 6 mois. La cause est le retard ou l’insuffisance de la prise en charge lors de la précédente manifestation. Une prise en charge précoce et adaptée est donc primordiale.

Il est aussi essentiel de traiter les facteurs de risque, dont les plaies, le lymphœdème et l’obésité. Il est donc conseillé de pratiquer du sport, même le débuter après 60 ans pour réinventer le bien-être avec la marche quotidienne.

Certains facteurs ne sont pas toujours contrôlables et provoquent plus d’une récidive en une année. Le médecin peut dans ce cas indiquer une antibioprophylaxie avec une durée variable selon les facteurs.