Dossier complet sur l’embolie pulmonaire
Dr. Holi Rajery - Linkedin
L’embolie pulmonaire est une maladie grave qui touche les vaisseaux sanguins du poumon. Elle est causée initialement par la formation d’un caillot de sang (thrombose) dans les jambes qui se déplace vers un poumon. On compte 10% de décès des victimes après 3 mois de cette pathologie qui se manifeste souvent chez des patients hospitalisés. En France, l’embolie pulmonaire fait partie des 3 maladies cardiovasculaires les plus fréquentes (avec l’AVC et l’infarctus du myocarde). Elle est fréquente chez les personnes âgées et peut causer un arrêt cardiaque. Découvrez les causes, les symptômes et les préventions de cette maladie.
Description générale de l’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire est l’aggravation d’une thrombose veineuse au niveau des membres inférieurs par son déplacement vers le poumon. C’est une urgence médicale fatale si elle n’est pas traitée à temps.
I.1. Définition
L’embolie pulmonaire est l’obturation d’un vaisseau sanguin du poumon par un caillot de sang ou plus rarement par d’autres matières. Comment se forme cette obturation ?
Les veines sont le chemin par lequel le sang circule pour aller se ré-oxygéner vers le cœur et les poumons. Une anomalie de la paroi veineuse, souvent dans les jambes, peut provoquer la création d’un thrombus (caillot de sang). Ce caillot va augmenter de volume à cause de dépôts de globules rouges et de fibrine, ce qui va stopper la circulation du sang et causer une lésion à la veine. Il peut se détacher de la paroi et se déplacer vers les veines du cœur et des poumons en suivant la circulation du sang, c’est l’origine de l’embolie pulmonaire.
I.2. Épidémiologie et fréquence
On estime que 15 000 décès sont causés annuellement par cette affection, dont les patients sont souvent âgés et n’ont pas été diagnostiqués ou diagnostiqués d’une autre maladie grave comme l’insuffisance rénale dont voici un dossier complet.
Les patients victimes d’une thrombose veineuse profonde proximale sont à 50% diagnostiqués d’une embolie pulmonaire même s’ils ne présentent pas de symptômes dans les poumons. Un grand nombre de personnes hospitalisées sont aussi atteintes de cette affection, principalement à cause de leur immobilité ou d’une autre maladie.
Dans la majorité des cas, si une embolie pulmonaire est diagnostiquée à temps, elle peut être traitée et guérie, mais seul 1% des cas d’EP présente des symptômes.
La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) atteint 85 habitants sur 100 000, dont près de 62% des cas sont une embolie pulmonaire.
Sur le continent européen, 17 à 43% des malades hospitalisés sont atteints d’une EP. 8 à 52% des décès sont dus à cette maladie d’après les résultats de diagnostics nécrospiques (analyses sur des cadavres).
I.3. Causes et facteurs de risque
La formation de caillot dans les veines est la cause principale de l’EP, mais elle n’est pas toujours détectable.
Tous les facteurs qui favorisent cette apparition sont donc des éléments à risque. L’examen précoce et le traitement de ces éléments permettent d’éviter au maximum la manifestation de l’embolie pulmonaire. On peut citer :
- l’âge (plus de 60 ans)
- une position allongée, une immobilisation prolongée à cause d’une longue maladie, d’un accident ou, à moindre mesure, un voyage de longue durée (plus de 7h) en station assise. L’immobilisation prolongée peut entrainer un ralentissement de la circulation sanguine, et par ricochet, l’apparition d’une thrombose veineuse
- des antécédents de phlébite (thrombose veineuse au niveau des jambes) provoquée par une hypercoagulabilité du sang ou une infection d’une paroi veineuse. Le caillot sanguin issu d’une phlébite est appelé embolie pulmonaire fibrino-cruorique
- une thrombophilie (prédisposition souvent héréditaire à la thrombose et aux troubles de la coagulation sanguine). Un patient de moins de 45 ans victime d’EP ou les femmes qui ont subi plusieurs avortements spontanés doivent être examinées contrôlées de la présence de ce trouble
- certains troubles cardiaques (AVC, maladies des valvules, insuffisance coronarienne, troubles du rythme, etc.)
- une insuffisance cardiaque
- des troubles de la moelle osseuse qui épaississent le sang
- la prise d’un traitement hormonal de la ménopause ou d’une pilule contraceptive (notamment chez les femmes qui fument et/ou qui ont plus de 35 ans)
- certains cancers comme celui du poumon ou des organes digestifs, dont la probabilité augmente avec l’âge
- les chimiothérapies
- l’accouchement ou l’avortement chez les femmes enceintes souffrant de thrombose veineuse
- des anomalies veineuses
- les opérations chirurgicales qui, outre leur lourdeur, obligent le patient à rester immobile au lit pendant des heures, des jours, voire des semaines : les interventions gynéco-obstétricales (au niveau du bassin), l’arthroscopie ‘au niveau du genou), la pose de plâtre ou de prothèse sur un membre inférieur et les actes de retrait de tumeur cancéreuse
- certains germes (comme le virus SARS-CoV-2 responsable du COVID-19 qui a fait perdre un an et demi d’espérance de vie à l’humanité selon une étude) qui pourraient provoquer la formation de caillots
- la drépanocytose
- l’administration de médicaments par cathéters dans une grande veine
- plus rarement, il arrive que l’obstruction des veines soit provoquée, non par des caillots, mais par des matières comme une graisse, une bulle d’air ou un parasite
- le tabagisme
- le surpoids dans une certaine mesure
I.4. Physiopathologie
L’embolie pulmonaire est une urgence médicale qui peut être fatale. Un caillot de sang se forme dans un membre inférieur, se déplace vers le cœur et finalement bouche partiellement ou entièrement une veine du poumon. Dans la plupart des cas, le pronostic vital du patient n’est pas engagé quand cette maladie est détectée et traitée à temps.
La gravité d’une embolie pulmonaire dépend de plusieurs paramètres :
- l’état d’obturation de la veine : une EP massive (quand l’artère est obstruée à plus de 50%) peut être source d’une insuffisance ou même d’un arrêt cardiaque
- l’état de santé du cœur et des organes respiratoires du patient
- le moment de détection de la maladie
I.5. Types d’EP et leurs manifestations
- Embolie pulmonaire fruste
Les signes n’éveillent pas toujours l’attention sur une EP : respiration difficile, angoisse inexpliquée, douleur dans la poitrine, tachycardie soudaine. Il peut conduire à une complication qui est l’infarctus pulmonaire.
- Embolie pulmonaire foudroyante
Elle provoque une perte de conscience qui peut se terminer par une mort soudaine en quelques minutes.
Embolie pulmonaire avec cœur pulmonaire aigu
Elle se manifeste souvent après un acte chirurgical qui oblige à un alitement prolongé.
Symptomatologie
Les symptômes de l’EP ne se manifestent pas de manière évidente, ce qui peut aggraver le cas si le diagnostic tarde.
Ils dépendent de l’état général du malade et de la dimension de l’embole dans l’artère. Les caillots de petite taille ne provoquent pas de symptômes immédiats. Toutefois, quand l’état s’aggrave, des signes peuvent apparaitre soudainement.
L’EP se manifeste par :
- Une douleur thoracique ou sur le côté qui s’intensifie à l’inspiration
- Une dyspnée accompagnée de souffle haletante et d’une possible palpitation cardiaque
- Une anxiété inexpliquée
- Une peau froide et qui bleuit (pour les peaux claires) ou qui deviennent grisâtres (pour les peaux foncées) quand l’embole est de grande taille
- Une chute brusque de la tension
- Une sensation d’étourdissement, un évanouissement qui peut entrainer le décès
Par ailleurs, la phlébite en cause peut laisser des traces comme un gonflement douloureux sur la partie de la veine touchée.
La réduction de capacité du cœur à remplir le sang d’oxygène chez les personnes de plus de 65 ans peut causer des troubles des fonctions cognitive et mentale, étant donné que le cerveau et les autres organes en général ne reçoivent plus assez d’oxygène.
D’autres symptômes potentiellement invalidants peuvent aussi se manifester chez les patients qui présentent d’autres maladies.
Évolution de la maladie et pronostic
Le décès suite à une embolie pulmonaire peut survenir rapidement, souvent avant même que le diagnostic ne soit établi. En effet, cela peut se passer après quelques heures seulement que l’embolie se manifeste, en particulier quand l’artère est bouchée à plus de 50% (embolie massive). La raison est l’instabilité hémodynamique, un dysfonctionnement du rythme cardiaque.
Certains signes surviennent quand le pronostic vital du patient est engagé :
- Taux d’oxygène faible
- Tension artérielle inférieure à 9/4 cmHg pendant plus de 15 minutes (5% des cas d’EP)
- Fréquence cardiaque instable ou très rapide
- Présence de trouble pulmonaire ou cardiaque droit
Plusieurs facteurs augmentent le risque de décès, dont :
- L’état de santé global du patient
- La taille du caillot
- La taille et le nombre de vaisseaux sanguins bouchés dans le poumon
- La capacité du cœur à pomper le sang
Dépistage et diagnostic
Examen clinique :
Il permet de détecter plusieurs catégories de symptômes :
- Symptômes cliniques (insuffisance cardiaque droite, tachycardie, hypoxie, cyanose sur une petite partie de la peau, toux)
- Symptômes fonctionnels (insuffisance respiratoire, essoufflement, douleur thoracique)
- Symptômes généraux (fièvre, angoisse, palpitations)
Examens complémentaires :
- Le scanner thoracique doit être effectué en urgence pour vérifier l’état du poumon
- L’angiographie par TDM donne des images du sang dans les veines et d’une présence éventuelle de caillot qui bloque le flux sanguin. C’est l’examen le plus fréquemment utilisé pour détecter une EP
- L’électrocardiogramme (ECG) montre si le cœur agit normalement
- La scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation permet de mesurer respectivement la respiration (ventilation) et le flux sanguin (perfusion). Elle prend plus de temps qu’une TDM, mais elle est plus précise et moins lourde
- La radiographie des poumons
- L’étude des gaz du sang permet de voir si les taux d’oxygène et de CO2 dans le sang sont normaux
- L’échographie des jambes permet de détecter les caillots sanguins dans les jambes, qui sont les principales causes d’une embolie pulmonaire
D’autres tests pour identifier un trouble héréditaire de la coagulation sont effectués si le patient est relativement jeune (moins de 45 ans).
Traitements ou prise en charge thérapeutique
Traitement des symptômes
Le premier geste de soin est le traitement des symptômes :
- oxygénation en cas de taux d’oxygène dans le sang est bas
- analgésiques pour atténuer les douleurs
- traitement pour augmenter progressivement la tension artérielle en cas d’hypotension
- ventilation mécanique en cas d’insuffisance respiratoire
Traitement de l’embolie pulmonaire
Il faut traiter en même temps l’embolie et la dysfonction ventriculaire droite, généralement par thrombolyse (ou fibrinolyse) qui consiste à injecter un médicament dans les veines. Le médicament se déplace vers l’artère obstruée et décompose le caillot.
Ce système est efficace à 92%, même s’il comporte un léger risque d’hémorragie. Dans de très rares cas comme une embolie massive, l’équipe médicale décide de faire une intervention chirurgicale.
Prévention
Les préventions de l’embolie pulmonaire concernent surtout les personnes à risque comme celles qui sont sujettes à la phlébite, aux maladies cardiaques ou aux seniors.
La prévention de l’embolie pulmonaire en cas de phlébite
Si une phlébite est diagnostiquée précocement et n’a pas encore évolué en embolie pulmonaire, l’essentiel est de prendre toutes les précautions pour empêcher le caillot de se déplacer vers le cœur et les poumons.
Anticoagulation
Un traitement anticoagulant est utile pour réduire la possibilité de formation de caillot et empêcher le déplacement d’un thrombus existant vers le poumon.
Il améliore également l’état du malade en 1 ou 2 jours si la maladie ne s’est pas aggravée durant les premières heures.
Les anticoagulants peuvent être administrés par voie sous-cutanée, intraveineuse ou orale et existent sous 2 catégories :
- les héparines, élaborées à partir d’une substance anticoagulante naturelle dans notre organisme sont administrées par voie sous-cutanée ou intraveineuse
- les antivitamines K ( AVK qui empêche l’action de la vitamine K consistant à aider le sang à coaguler) qui sont administrées par voie orale.
Ce traitement est aussi conseillé aux personnes longuement alitées à cause d’une opération, d’un accident, etc.
Il existe aussi ce qu’on appelle des anticoagulants oraux directs (apixaban, rivaroxaban).
Filtre cave
Si le patient ne peut pas recevoir de traitement anticoagulant, il pourrait subir la mise en place d’un filtre de la veine cave inférieure qui consiste à poser dans la « veine cave » (veine qui va vers le cœur) un filtre qui bloque l’entrée d’un caillot vers le cœur ou le poumon.
Bas de contention
Des bas de contention doivent être prescrits pour une durée minimale de 24 mois pour mettre une pression constante sur les veines des jambes et ainsi régulariser le flux sanguin. Cela diminue significativement le risque de thrombose dans les jambes.
Les bas doivent être ajustés à l’élasticité et à la taille demandée.
La grossesse peut provoquer des maladies veineuses chez certaines femmes, ainsi le port systématique de bas de contention est très judicieux, voire obligatoires pour certaines d’entre elles.
Dispositions physiques
Les personnes à risque doivent adopter certaines mesures pour amoindrir le risque de formation de thrombus. Dès que possible (après quelques jours), elles doivent se lever du lit, marcher doucement et effectuer certaines activités courantes de la vie quotidienne (aller aux toilettes, chercher soi-même ses affaires dans le placard, etc.)
Quand on est en bonne santé
Après la guérison, l’hygiène de vie doit être irréprochable. Il est préconisé d’arrêter le tabac et l’alcool dont voici les conséquences sur les personnes âgées, de pratiquer régulièrement un sport adapté à l’âge et aux conditions physiques, d’éviter le surpoids. En plu de tout cela, les femmes doivent arrêter les traitements hormonaux de ménopause ou la prise de pilule.
Ces indications sont également valables pour les personnes bien portantes qui n’ont jamais eu d’antécédents.
Durant un long voyage
Un long voyage en avion favorise l’apparition de thromboses dans les jambes. Pour éviter ce risque, il est conseillé de :
- Boire beaucoup d’eau et éviter l’alcool pendant le trajet
- Ne pas fumer pendant quelques jours avant le voyage
- Se lever régulièrement et marcher un peu dans les allées durant le vol
- Prévoir un traitement anticoagulant si on a des antécédents de phlébites ou autres maladies veineuses ou cardiaques
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