Les causes, symptômes et traitements de l’AVC

• Description générale
  • Symptomatologie
  • Évolution - Séquelles de la maladie
  • Dépistage et diagnostic
  • Premières prises en charge et traitements médicaux
  • Prévention

Quand une personne est victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC), certaines parties de son cerveau ne fonctionnent plus. On qualifie cette maladie d’« accident » par le fait qu’elle survient très soudainement. On parle aussi d’attaque cérébrale. Dans la majorité des cas, le malade a déjà été une personne à risque.

L’attaque cérébrale constitue une urgence médicale, à prendre en main dans les minutes qui viennent. Le cas contraire, elle peut être mortelle, sachant que 15 millions de personnes en souffrent chaque année dans le monde, dont 5 millions en meurent et 5 autres sont victimes d’une incapacité permanente. L’AVC est tout à fait différent d’un arrêt cardiaque dont voici les causes et les traitements, même si elles constituent toutes les deux une urgence vitale.

Description générale

I.1. Définition

Il s’agit d’une dysfonction (rupture ou obstruction) de vaisseaux sanguins qui empêche le sang d’arriver vers une ou plusieurs parties du cerveau. Un AVC peut se manifester chez tout adulte à tout âge.

Les séquelles peuvent être plus ou moins graves selon la partie concernée et l’ampleur du dysfonctionnement. Le type d’AVC, la partie atteinte et l’âge du patient déterminent cette ampleur.

I.2. Types

On distingue différents types d’AVC.

• AVC ischémique

C’est le cas quand le vaisseau sanguin est obstrué :

• Soit par un caillot de sang (embolie cérébrale)
• Soit par une plaque de cholestérol (thrombose cérébrale)

Près de 85% des cas d’AVC sont ischémiques qu’on appelle aussi infarctus cérébral.

• AVC hémorragique

Un AVC hémorragique survient en cas de rupture d’anévrisme (rupture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau). Cette hémorragie cérébrale est le plus souvent causée par une hypertension artérielle qui affaiblit peu à peu les artères. Certaines tumeurs ou des troubles de la coagulation peuvent aussi la provoquer.

• L’Accident Ischémique Transitoire (AIT)

L’accident ischémique transitoire présente les mêmes symptômes qu’un AVC, mais pendant seulement quelques minutes, voire quelques secondes, et l’obturation se dissout spontanément. Normalement, ce cas n’entraine pas de séquelle au niveau du cerveau, du moins pas immédiatement, et le risque est qu’on n’y fait pas attention. Cependant, c’est un signe avant-coureur d’un AVC grave. Il est donc urgent de consulter un médecin dès qu’on en ressent les signes.

I.3. Causes et facteurs de risque

Les causes de l’AVC

L’hypertension et l’instabilité de la tension artérielle sont les premières causes de l’AVC. Environ 40% des patients ne sont pas sauvés à temps à cause d’une tension qui augmente brusquement.

Le tabagisme est la seconde cause. 40% des patients de plus de 65 ans sont décédés d’un AVC lié au tabagisme.

La baisse de consommation de tabac et le progrès médical en termes de traitement de l’HTA diminuent toutefois le nombre de cas d’AVC dans les pays développés.

Les 2 types d’AVC ont aussi leurs causes particulières respectives.

• L’AVC ischémique

Trois causes fréquentes peuvent boucher une artère cérébrale selon la provenance du caillot qui bouche l’artère :

• La maladie des petites artères, c’est-à-dire que le caillot s’est formé au niveau d’une petite artère qui se trouve directement dans le cerveau. Ceci se présente dans 20% des cas
• L’embolie cardiaque, quand le caillot s’est formé dans le cœur à cause d’une arythmie ou de maladies cardiaques. C’est la cause des 20% des cas d’AVC ischémique
• Dans 30% des cas, une lésion d’un vaisseau sanguin de plus grande dimension (aorte, carotide interne…) provoque la formation de caillot

Dans de rares cas, l’AVC ischémique est provoqué par des troubles héréditaires de la coagulation du sang ou une dissection des artères (vertébrales ou carotides internes) qui provoque la réduction du diamètre de l’artère, donc la bonne circulation sanguine.

À noter cependant qu’on ignore l’origine exacte des cas de 15% des accidents.

• L’AVC hémorragique

Les 3 causes probables sont :

• Un trouble héréditaire de la coagulation
• Une malformation d’un vaisseau sanguin qui finit par se rompre
• La consommation de produits toxiques (drogues)

Les facteurs de risque de l’AVC

On peut classer les facteurs de risque en 2 catégories : ceux qu’on ne peut contrôler et ceux qu’on peut éviter.

Les facteurs qu’on ne peut pas contrôler sont :

• l’hérédité de maladies cardiovasculaires et dont les antécédents sont avérés : un proche parent victime d’un AVC, d’une mort subite ou d’un infarctus du myocarde avant ses 55 ans
• l’âge : après 60 ans chez la femme et après 55 ans chez l’homme

Les facteurs modifiables et à suivre de près :

• La sédentarité au travail et le manque d’activité physique

D’après une étude américaine, sur 7600 adultes pendant 4 ans, les travailleurs qui ne bougent pas de leur siège pendant plus de 13 h ont 44% plus de risque d’AVC que ceux qui y restent pendant 11h. Et plus la personne s’active, moins il y a de risques, même pour les séniors, car c’est une solution pour être toujours en forme.

Par ailleurs, ceux qui effectuent une activité physique régulière réduisent leur risque de 25 à 30% par rapport à ceux qui n’en font pas.

• L’alcool

Consommer plus d’un verre par jour d’alcool augmente le risque d’AVC hémorragique.

Le binge drinking, même très occasionnellement, est aussi dangereux. Pour rappel, le tabagisme et l’alcoolisme sont des facteurs de risques accrus pour les personnes âgées.

• Le tabagisme

Le tabac multiplie par 2 le risque d’AVC, car il peut provoquer des anomalies du rythme cardiaque, un rétrécissement des artères et la création de caillots.

• Le surpoids

Le poids est à surveiller : une personne avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 est en surpoids. Un IMC à plus de 30 est signe d’obésité.

Le tour de taille est à surveiller : pas plus de 80 cm chez la femme et 94 cm chez l’homme.

• Un taux élevé de cholestérol

L’inactivité physique et le surpoids entrainent généralement l’augmentation de mauvais cholestérol (LDL cholestérol) qui colle sur les parois veineuses et gêne la circulation sanguine, ce qui augmente le risque d’AVC.

• Le diabète

L’excès de sucre dans le sang dont voici les signes peut détruire les parois veineuses et entrainer une obstruction ou une rupture.

Une glycémie supérieure à 1,26 g/l à jeun en deux mesures est excessive pour le corps.

• L’hypertension artérielle

La tension d’un adulte avec une constitution normale ne doit pas atteindre 14/9 (pression systolique 14 cmHg, pression diastolique 9 cmHg).

L’hypertension artérielle est un facteur de risque plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Par ailleurs, une femme enceinte qui a un problème de tension a plus de risque d’être atteinte d’AVC même longtemps après sa grossesse.

I.4. Mécanismes

L’origine de l’AVC ischémique peut se créer de 2 façons :

• Par une obstruction de l’artère par embolie ou/et thrombose. C’est le cas le plus fréquent. Le caillot peut provenir du cœur ou d’une veine plus grande
• Par la réduction du flux sanguin à cause de la chute de la tension artérielle

Pour son bon fonctionnement, le cerveau a besoin de glucose et d’oxygène apportés constamment par le sang. Si ces 2 substances viennent à manquer à cause de l’arrêt du flux sanguin, les cellules du cerveau vont se détériorer rapidement et finir par mourir. 2 millions de neurones meurent par minute d’occlusion artérielle.

I.5. Fréquence / Chiffres clés

• AVC : les conséquences

En France, l’AVC est la 3e cause de mortalité chez les hommes (1er : infarctus du myocarde, 2e : cancers) et la 1re chez les femmes. C’est aussi la 2e origine de démence après la maladie d’Alzheimer et la 1re source de handicap physique de l’adulte.

En 2021, 850 000 personnes ont subi les conséquences d’un AVC et suivi des soins médicaux, dont 52 % d’hommes et 48 % de femmes. Ces chiffres sont sans doute une sous-estimation puisqu’ils n’incluent pas les patients qui ne font pas de suivi après leur accident.

• AVC : incidence selon l’âge

Le nombre de cas d’AVC augmente avec l’âge : 5% des cas concernent les personnes de moins de 40 ans, en majorité à cause d’une HTA, tandis que 75% des cas touchent les plus de 60 ans. Certains enfants atteints de drépanocytose sont aussi victimes d’AVC (8% des cas). En 2021, 122 000 personnes ont été victimes d’un AVC aigu.

• AVC : par rapport aux facteurs de risque

La même année, par rapport aux facteurs de risque, il a été constaté que 34% des patients présentaient des troubles du rythme cardiaque, 23% étaient diabétiques.

Symptomatologie

Les symptômes se manifestent généralement très soudainement à n’importe quel moment, que la personne soit en pleine activité ou en plein repos. Ils varient selon la zone atteinte et la dimension de la lésion, ils peuvent être très intenses dès leur apparition ou s’amplifier petit à petit.

Les symptômes les plus courants sont :

• Une difficulté à articuler et /ou à parler
• Une déformation du visage, notamment sur la bouche
• Une faiblesse musculaire, voire une paralysie des membres, généralement du même côté

Certains signes peuvent aussi alerter avant la survenue de l’accident :

• Problèmes d’équilibre ou difficulté à effectuer des gestes qui surviennent brusquement
• Problèmes visuels
• Maux de tête intenses, nausées, vomissements qui se manifestent soudainement

Ce sont souvent les manifestations d’un accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) qui précède de quelques jours un AVC. La moitié des victimes d’AVC ressentent préalablement ces signes qu’il faut prendre en compte pour augmenter significativement les chances de survie.

Évolution - Séquelles de la maladie

La prise en charge de l’AVC dans les 30 premières minutes de l’apparition des symptômes est décisive, voire vitale. Elle peut réduire significativement les diverses conséquences motrices et psychologiques.

Les séquelles physiques et motrices

• une paralysie faciale
• troubles de la vision
• une paralysie des membres supérieurs ou inférieurs ou d’un côté du corps
• une incapacité à effectuer des gestes simples
• une fatigue intense ou une faiblesse d’une partie du corps
• des crises d’épilepsie
• des tremblements non maitrisés

Les séquelles psychologiques et mentales

• des troubles de la mémoire et de l’attention
• des difficultés à reconnaitre des objets ou des personnes
• une anxiété
• une dépression

Même si la dépression n’entraine pas de handicap physique, elle peut compliquer le rétablissement du patient. Le malade - ou son entourage - doit prévenir le médecin s’il ressent une démotivation et un désintérêt pour toutes ses activités, de la tristesse inexpliquée.

L’AVC qui atteint une grande partie du cerveau gauche est responsable de ces séquelles.

Tous les examens nécessaires pour connaitre les causes de la maladie sont obligatoires, même si les manifestations semblent diminuer d’intensité. Ceci réduira les risques de récidives qui sont les complications les plus courantes et généralement plus graves.

L’évolution positive ou négative de l’état du patient

L’amélioration du patient jusqu’à un total rétablissement est très lente, elle peut durer 3 à 6 mois. Cependant, elle est prévisible dès lors que le malade évolue positivement durant les premiers jours de soins.

Dans la majorité des cas, le patient atteint d’AVC hémorragique non invasif, avec moins de pression intracrânienne, a davantage de chance de retrouver ses fonctions motrices et psychiques qu’une victime d’AVC ischémiques qui présentent les mêmes symptômes. En effet, un manque d’oxygène est plus dangereux pour le tissu cérébral qu’un saignement interne.

Quant aux séquelles, leur durée et leur chance de disparaitre dépendent de leur gravité et de l’âge du patient. En cas d’AVC ischémique de l’enfant, les conséquences s’atténuent au fil des mois et peuvent disparaitre. Chez l’adulte, le suivi doit être rigoureux. Des séquelles qui durent 1 an sont probablement irréversibles. Les seniors sont les plus à risque de garder les conséquences d’un AVC qui peuvent être handicapantes le reste de la vie, et même créer des incapacités qui rendent dépendantes.

Dépistage et diagnostic

Un AVC est pris en charge par un neurologue qui prescrira les différents moyens de diagnostic pour déterminer la zone atteinte et les causes de l’accident.

1. Examen clinique

Il sert à savoir :

• S’il s’agit vraiment d’un AVC ou d’un autre malaise comme une hypoglycémie
• Si une rééducation physique est nécessaire

Il inclut l’évaluation de l’atteinte motrice et psychique. C’est durant cet examen que le médecin effectue un entretien avec le patient pour cerner sa capacité à comprendre, à parler, à se souvenir de faits récents, à effectuer des gestes simples et à bouger les membres.

Ce test permet de traiter et éventuellement de prévenir les séquelles. Il peut indiquer la possibilité d’une récidive et y remédier.

2. Examens par imagerie

• TDM / IRM

Une TDM (tomodensitométrie) et/ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) définissent s’il s’agit d’un AVC hémorragique ou ischémique.

L’IRM donne aussi un aperçu des tissus lésés et le type de lésion, grâce à sa capacité de donner des images en coupe dans tous les plans de l’espace.

Par ailleurs, l’imagerie permet d’identifier les signes d’une augmentation de la pression intracrânienne, de trouver les artères obstruées à partir du cœur jusqu’au cerveau, et si le caillot peut être enlevé par thrombectomie endovasculaire (par mécanique).

• ECG

Une ECG (électrocardiographie) est effectuée pour vérifier si le cœur comporte une lésion qui favorise la formation de caillots. Des analyses de sang et une échocardiographie peuvent compléter cet examen.

• Scanner

Il renforce les résultats obtenus par les autres examens : la confirmation ou non d’un AVC et le type d’AVC.

• Radiographie

En fonction de la zone atteinte, le patient peut avoir des difficultés à avaler. La radiographie sert entre autres à vérifier cette capacité ou non à déglutir.

3. D’autres examens

Les analyses sanguines sont systématiquement effectuées pour découvrir :

• d’éventuels troubles de la coagulation du sang
• le taux d’oxygène
• une déshydratation

Des analyses d’urine peuvent également être nécessaires pour trouver des traces de produits toxiques comme la cocaïne.

Selon le cas, d’autres examens peuvent être rajoutés : l’échographie cardiaque, l’écho-doppler pour mesurer la vitesse de déplacement du sang dans le cou et le cerveau.

Premières prises en charge et traitements médicaux

En attendant l’arrivée des secours, certains gestes de première prise en charge sont décisifs :

• Placer la victime en position allongée en lui mettant un oreiller sous la tête
• Ne donner ni boisson ni nourriture
• Ne pas administrer de médicaments, que ce soit par voie orale ou injection, même si c’est un traitement en cours
• Repérer les éventuels symptômes apparents : difficulté à parler ou à bouger un membre, déformation faciale (notamment sur la bouche)
• Tenir prêt le dossier médical (ordonnances, résultats de diverses analyses, etc.) pour que les médecins puissent y avoir accès rapidement lors de la consultation

Traitement de l’AVC ischémique

La thrombolyse est le traitement de ce type d’AVC à effectuer dans les 6 premières heures. Elle consiste à désagréger le caillot par un médicament fluidifiant le sang. Le patient arrive souvent trop tard pour ce traitement, du fait du court délai. Cependant, il réduirait de 30% le risque de complications.

Son point faible est toutefois le risque d’hémorragie cérébrale.

Traitement de l’AVC hémorragique

Il en existe plusieurs selon la cause, l’étendue et la zone touchée.

• S’il s’agit d’une anomalie du vaisseau sanguin ou d’une rupture d’anévrisme, il y a 2 possibilités :

1. Pratique d’une embolisation, c’est-à-dire que l’artère ou la veine est rétablie par un médicament intraveineux
2. Placement d’un clip chirurgical pour refermer le vaisseau rompu

• Si la rupture d’artère cause un hématome intracérébral (du sang s’accumule dans le cerveau), l’intervention médicale consistera en plus à évacuer le sang

Préventions ou traitements des séquelles

Dans tous les cas, la tension artérielle doit être stabilisée pour éviter au maximum les problèmes cardiovasculaires qui favorisent les récidives. Le patient atteint d’AVC ischémique prendra aussi un traitement anticoagulant.

La rééducation fait partie des soins durant et après les premiers traitements selon les complications : troubles du langage, problèmes de l’appareil locomoteur qui entrainent une incapacité à effectuer certains gestes, problèmes de déglutition, troubles cognitifs, dépression, etc.

Elle est effectuée par divers spécialistes : orthophoniste, kinésithérapeute, neuropsychologue, psychologue. Elle peut se poursuivre à domicile.

La durée et le degré de l’amélioration est en fonction de chaque patient et de la gravité de sa maladie, mais il retrouve généralement une grande partie de ses capacités après 3 à 6 mois.

Il est possible que le malade ne retrouve plus sa capacité, car les complications ont été très profondes. Le médecin propose alors des soins palliatifs pour lui apporter le maximum de bien-être et réduire autant que possible les douleurs.

L’activité physique adaptée

L’activité physique adaptée (APA) est incluse dans les soins après un AVC en complément des médicaments pour stabiliser la tension artérielle, retrouver les capacités motrices, réduire peu à peu une éventuelle paralysie, stabiliser le poids, etc.

Le médecin prescrit le sport adapté à l’objectif recherché et recommande un éducateur sportif spécialisé dans la rééducation.

Divers sports peuvent être proposés : la marche, la bicyclette, la gymnastique, le karaté, la natation, le ping-pong, etc.

Prévention

La prévention consiste essentiellement à supprimer, ou au moins à réduire, les facteurs de risque :

• Éviter le surpoids
• Prendre des repas équilibrés avec de bons apports nutritionnels et peu de sel
• Faire du sport (au moins 3 fois par semaine ou 30 minutes de marche par jour)
• Bannir les drogues et le tabac. Un fumeur peut diminuer son risque d’AVC comme un non-fumeur après 5 ans de sevrage
• Réduire la consommation d’alcool à 1 verre par jour au maximum et pas tous les jours
• Contrôler régulièrement la tension, le taux de glycémie et de cholestérol et suivre scrupuleusement les prescriptions si on est en traitement. Il est conseillé de réduire sa consommation de sucre et d’aliments gras (charcuterie, beurre, snack industriel…)

En plus de ces précautions, une personne ayant déjà été atteinte d’un AVC doit aussi vérifier et traiter les signes d’une possible récidive, notamment des crises d’épilepsie, une diminution des capacités cognitives ou une dépression. Le médecin pourrait prescrire des anticoagulants ou des anti plaquettes pour éviter la formation de caillot ou de plaquette de cholestérol.